IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE: NOM: PRENOM: DATE DE NAISSANCE: SEXE: ADRESSE: NUMERO DE TELEPHONE (FACULTATIF): NOM ET ADRESSE DE LA MUTUALITE: NUMERO NATIONAL:
IDENTIFICATIE VAN DE RECHTHEBBENDE: NAAM: VOORNAAM: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: ADRES: TELEFOONNUMMER (FACULTATIEF): NAAM EN ADRES VAN HET ZIEKENFONDS: RIJKSNUMMER:
Nom et prénoms .Date et naissance.Numéro d’inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle (1) ..Si vous êtes chômeur complet, indiquez depuis quelle date .
Naam en voornamen .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt (1) .Als u volledig werkloos bent, opgeven vanaf welke datum .
Identification de la mutualité qui traite la demande : Date de la demande (*) Prénom et nom du demandeur NISS (voir e.a. coin droit supérieur de la carte SIS) N° d’inscription à la mutualité
Identificatie van het ziekenfonds dat de aanvraag behandelt: Datum van de aanvraag (*) Voornaam en naam van de aanvrager INSZ (in de rechterbovenhoek van de SIS kaart) Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds
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