Je certifie avoir reçu la(les) prestation(s) susmentionnée(s): n°..Je certifie avoir été clairement informé par l’audicien du fait que je dois payer un montant total (intervention personnelle + supplément) de .EUR qui est entièrement à ma charge.
Ik bevestig (de) bovenvermeld(e) verstrekking(en) te hebben ontvangen: nr.Ik bevestig dat ik duidelijk werd geïnformeerd door de audicien over het feit dat ik een totaal bedrag (persoonlijk aandeel + supplement) van .Euro moet betalen dat volledig te mijnen laste valt.