Celui-ci doit à tout le moins comporter les documents et renseignements suivants: l’identité du patient; les antécédents familiaux et personnels, l’histoire de la maladie actuelle, les données des consultations et hospitalisations antérieures;
les résultats des examens cliniques, radiologi
ques, biologiques, fonctionnels et histopathologiques; les avis des médecins consultés; les diagnostics provisoires et définitifs; le traitement mis en œuvre; e
...[+++]n cas d’intervention chirurgicale, le protocole opératoire et le protocole d’anesthésie; l’évolution de la maladie; éventuellement le protocole de l’autopsie; une copie du rapport de sortie; pour chaque transfusion, le produit sanguin instable administré avec le numéro d’unité ou le numéro de série, la date et l’heure de l’administration, les administrateurs (médecin et infirmier), l’indication de la transfusion, les réactions éventuelles et une évaluation clinique et/ou biologique de l’efficacité de l’intervention. Dit dossier moet minstens de volgende documenten en inlichtingen bevatten: de identiteit van de patiënt, familiale en persoonlijke antecedenten, de huidige zie
ktegeschiedenis, de gegevens der voorgaande raadplegingen en hospitalisaties, de uitslagen van de klinische, radiologische, biologische, functionele en histo-pathologische onderzoeken; de adviezen van de geconsulteerde geneesheren; de voorlopige en definitieve diagnose ; de ingestelde behandeling; bij een chirurgische ingreep, het operatief protocol en het anesthesieprotocol; de evolutie van de aandoening; het verslag van een eventuele lijkschouwing; een afschrift van het on
...[+++]tslagverslag; voor elke transfusie het toegediende labiel bloedproduct met eenheid- of lotnummer, de datum en het uur van toediening, de toedieners (arts en verpleegkundige), de indicatie voor de transfusie, de eventuele reacties en een klinische en/of biologische evaluatie van de doeltreffendheid van de interventie.
