Je soussigné(e) . agissant en qualité de membre du personnel communal de (nom de la commune) déclare sur l'honneur avoir été désigné(e), sur délégation et sous la responsabilité du collège des bourgmestre et échevins, pour effectuer, dans les plus brefs délais, la livraison en bonne et due forme des enveloppes contenant les bulletins de vote de l'imprimerie (nom) située (adresse complète) aux présidents des bureaux de vote en vue des élections du 8 octobre 2006, dans les bureaux n° (préciser le numéro du bureau de vote).
Ondergetekende . die handelt als personeelslid van (naam van de gemeente), verklaart op erewoord op de opdracht en onder veranwoordelijkheid van het college van burgemeester en schepenen aangewezen te zijn om zo spoedig mogelijk de omslagen met stembiljetten van de drukkerij (naam) gelegen (volledig adres) in de vereiste vorm te leveren aan de voorzitters van de stembureaus met het oog op de verkiezingen van 8 oktober 2006 in de bureaus met nr(het nummer van het stembureau bepalen).