Je soussigné, agissant au nom de la liste (indiquer ici le sigle de la liste et sa dénomination complète) présentée à l'élection du (indiquer ici la date de l'élection) en vue du renouvellement de (indiquer ici la dénomination de l'assemblée concernée, soit le Conseil provincial, le Conseil communal, ou le Conseil d
e secteur) et ayant figuré en cette qualité à la place de premier candidat sur ladite liste dans la circonscription électorale de . (indiquer ici la dénomination et le chef lieu de la circonscription électorale dans laquelle la candidature a été introduite) (1) (2), déclare sur l'honneur avoir reçu des personnes physiques menti
onnées ci- ...[+++]après les dons de 125 euros et plus dont la liste figure au présent relevé (3) :
Ik ondergetekende, handeld in naam van de lijst (hier het letterwoord van de lijst en volledige benaming opgeven), voorgedragen bij de verkiezing van (hier datum van de verkiezing opgeven), (ofwel de provincieraad, de gemeenteraad of de sectorraad) en na opgekomen te zijn als lijstaanvoerder in de kieskring van (hier benamin en hoofdplaats van de kieskring opgeven waarin de kandidatuur is ingediend), (1) (2), verklaar op erewoord van de natuurlijke personen wier naam volgt de giften van 125 euro en meer te hebben gekregen en waarvan de lijst in dit overzicht opgenomen is (3) :