La procuration est rédigée sur un formulaire dont le modèle est fixé par le Gouvernement dans l'arrêté du Gouvernement du 7 juin 2012 déterminant le modèle du formulaire de procuration à utiliser lors des élections communales ainsi que les modèles du certificat et de la déclaration sur l'honneur visés à l'article 42bis, § 1, 7° du Code électoral communal bruxellois.
De volmacht is opgesteld op een formulier waarvan het model is vastgesteld bij besluit van de Regering van 7 juni 2012 tot vaststelling van het model van het volmachtformulier voor de gemeenteraadsverkiezingen en de modellen van het attest en van de verklaring op erewoord, voorzien in artikel 42bis, § 1, 7° van het Brussels Gemeentelijk Kieswetboek.