Opgesteld op [____ datum], te [____ plaats] in 3 exemplaren waarvan één origineel bijgehouden wordt op de zetel van de werkgever, één ingescand exemplaar (met bijlage) per e-mail bezorgd wordt aan het "Sociaal Fonds Transport en Logistiek" via info@sftl.be of bij ontstentenis van scan, via aangetekend schrijven en het derde exemplaar wordt bijgehouden door ondergetekende actuaris.
Etablie le [____ date], à [____ lieu] en 3 exemplaires dont un original est conservé au siège de l'employeur, un exemplaire scanné (avec annexe) est délivré par email au "Fonds Social Transport et Logistique" via info@fstl.be ou à défaut de scan, par lettre recommandée, et le troisième exemplaire est conservé par le soussigné actuaire.