" Voor de personen die in nummer 11 - Referentieadres - vijfde lid, worden opgesomd, moet het eventueel referentieadres vermeld worden, alsmede de naam en de voornamen van de persoon die ingestemd heeft met de genoemde inschrijving.
" Pour les personnes énumérées au numéro 11 - Adresse de référence alinéa 5, il y a lieu d'indiquer l'adresse de référence éventuelle ainsi que les nom et prénoms de la personne ayant marqué son accord pour ladite inscription.