Ik, ondergetekende, ., burgemeester van de gemeente ., bevestig hierbij, na kennisneming van de mij voorgelegde bewijsstukken, dat M (naam en voornamen) (1), verblijvende te straat, nr ., bus . als kiezer ingeschreven onder nummer ., in de onmogelijkheid verkeert zich in het stembureau te melden wegens tijdelijk verblijf in het buitenland, zijnde (2), niet gemotiveerd door beroeps- of dienstredenen.
Je soussigné, ., bourgmestre de la commune de ., atteste par la présente, après avoir pris connaissance des pièces justificatives qui m'ont été présentées, que M (nom et prénoms) (1), résidant à . rue . n° . boîte . , inscrit(e) comme électeur (électrice) sous le numéro ., se trouve dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote en raison d'un séjour temporaire à l'étranger, à savoir (2), non motivé par des raisons professionnelles ou de service.