Ik ondergetekende (naam en voornamen), geboren op (geboortedatum), ingeschreven in de bevolkingsregisters van de gemeente (hier de gemeente van hoofdverblijfplaats en het adres van die verblijf
plaats, namelijk de straat en het nummer, vermelden) en door (hier de naam en de voornamen van de volmachtgever vermelden), gevestig
d in (hier het land waar de volmachtgever gevestigd is, evenals zijn hoofdverblijfplaats in dat land, dat wil zeggen, de plaats en in voorkomend geval de straat en het nummer, vermelden) aangewezen als gemachtigde o
...[+++]m in zijn naam te stemmen voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers, verklaar hierbij afstand te doen van de volmacht die mij toegekend werd (1).Je soussigné(e) (nom et prénoms), né(e) le (date de naissance), inscrit aux registres de population de la commune de (indiquer ici la commune de la résidence principale et l'adre
sse de cette résidence, à savoir la rue et le numéro) et désigné en qualité de mandataire à l'effet de voter en son nom pour l'élection des Chambres législatives fédérales par M . (indiquer ici les nom et prénoms du mandant), établi (indiquer ici le pays où le mandant est établi, ainsi que la résidence principale de celui-ci dans ce pays, à savoir la localité et le cas échéant, la rue et le numéro), déclare par la présente renoncer au mandat qui m'a été conféré (
...[+++]1).
