Renvoyer ce formulaire dûment complété accompagné d’une attestation de la Caisse d’assurances sociales et/ou de l’employeur, délivrée au plus tôt 60 jours avant l’introduction de la présente demande, à : INAMI Service soins de santé Avenue de Tervueren 211
Dit formulier, behoorlijk ingevuld en vergezeld van een attest van de Sociale verzekeringskas en/of van de werkgever dat uitgereikt is uiterlijk 60 dagen vóór de indiening van deze aanvraag sturen naar : RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging Tervurenlaan 211 1150 BRUSSEL