I, the undersigned, (given names and surname of the applicant), currently detained at (name and place of the institution where the applicant is imprisoned), in the Province of , make oath and say (or affirm) as follows:
Je soussigné(e), (nom et prénoms du requérant), détenu(e) actuellement à (nom et lieu de l’établissement où le requérant est détenu), dans la province de , déclare sous serment (ou affirme solennellement) ce qui suit :