Le (la) soussigné(e) demande à son employeur de lui octroyer une indemnité-vélo à raison de 0,15 EUR à partir du 1 avril 2005, en vertu de la convention collective de travail du 27 avril 2005 fixant l'intervention patronale dans les frais de déplacement des ouvriers/ouvrières, conclue en Commission paritaire de l'ameublement et de l'industrie transformatrice du bois, et déclare à cet effet :
Ondergetekende vraagt zijn/haar werkgever hierbij de fietsvergoeding te kunnen genieten ten belope van 0,15 EUR vanaf 1 april 2005 zoals bepaald in de collectieve arbeidsovereenkomst van 27 april 2005 betreffende de vaststelling van de werkgeversbijdrage in de vervoerkosten van de werklieden en werksters, gesloten binnen het Paritair Comité voor de stoffering en de houtbewerking, en verklaart dienaangaande :